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Späte Hilfsmittel-Entscheidung

 

Kasse muss nicht immer zahlen

 

VdK Deutschland 16.03.2018 (sgh). Gesetzliche Krankenkassen müssen über Anträge von Versicherten auf Kostenübernahmen in bestimmten Fristen entscheiden. Lassen die Kassen diese Fristen verstreichen, gilt der Antrag des Versicherten als genehmigt. Diese Regel hat das Bundessozialgericht nun eingeschränkt. Bei Anträgen von Versicherten auf Hilfsmittel gilt dies nun nicht mehr so ohne weiteres.

 

Späte Hilfsmittel-Entscheidung Kasse muss nicht immer zahlen

 

Wenn eine gesetzliche Krankenkasse verspätet über den Antrag eines Versicherten auf eine Kostenübernahme entscheidet, gilt der Antrag als genehmigt. Juristisch wird dies „fiktive Genehmigung“ genannt (siehe Info-Kasten unten). Die beschriebene Regel galt jedenfalls bis vor Kurzem. Ein Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 15. März 2018 schränkt diese Regel zumindest bei Hilfsmitteln allerdings ein. Denn das BSG hat entschieden: Bei einem Antrag auf Kostenübernahme für ein Hilfsmittel können behinderte Menschen nicht immer von der fiktiven Genehmigung ihres Leistungsantrags ausgehen. Nur wenn das Hilfsmittel der Sicherung der Krankenbehandlung dient, gilt der Antrag auf Kostenübernahme nach Ablauf der gesetzlichen Fristen als „fiktiv“ genehmigt (Az.: B 3 KR 4/16 R, B 3 KR 18/17 R und B 3 KR 12/17 R).

 

Wann müssen Krankenkassen über Anträge von Versicherten entscheiden?

 

Nach den gesetzlichen Bestimmungen müssen Krankenkassen „zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen“ über einen Leistungsantrag entscheiden. Ist ein Gutachten des Medizinischen Diensts der Krankenkassen (MDK) erforderlich, verlängert sich die Frist auf fünf Wochen. Für zahnärztliche Behandlungen gibt es längere Fristen. Kann die Kasse diese Fristen nicht einhalten, muss sie den Versicherten informieren. „Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt“, heißt es im Sozialgesetzbuch.

 

In den drei nun vor dem BSG entschiedenen Fällen hatten die behinderten Kläger die Kostenübernahme für Hilfsmittel bei ihrer Krankenkasse beantragt. Im ersten Fall beantragte die Ehefrau als Betreuerin ihres Mannes bei der DAK Gesundheit die Kostenübernahme für ein ärztlich verordnetes Therapie-Dreirad. Der MDK sah in dem Dreirad einen Gebrauchsgegenstand, für den die Kasse nicht zahlen müsse.

 

Das Therapiedreirad diene nicht der Sicherung der akuten Krankenbehandlung, so die DAK, die den Antrag letztlich ablehnte. Allerdings hatte die Krankenkasse erst nach mehr als fünf Wochen über den Antrag entschieden. Demgegenüber hatte der Kläger angeführt, dass die Kostenübernahme nach den gesetzlichen Bestimmungen als „fiktiv genehmigt“ gelten müsse.

 

Krankenkasse lehnt Antrag nach der Fünfwochenfrist ab - was gilt?

 

Ähnlich verhielt es sich im zweiten Verfahren. Hier wünschte der unterschenkelamputierte Kläger eine Unterschenkelprothese mitsamt Prothesenfuß. Kosten: 15.664 Euro. Auch hier lehnte die DAK Gesundheit dies nach Einholung eines MDK-Gutachtens erst nach Ablauf der Fünfwochenfrist ab. Die Versorgung mit dieser Prothese sei nicht notwendig und außerdem unwirtschaftlich. Der Kläger habe keine günstigeren Gelenkfüße ausprobiert.

 

Der Kläger meinte, sein Antrag müsse wegen der verpassten Frist als „fiktiv genehmigt“ gelten.

 

Auch im dritten Verfahren hatte die Krankenkasse, diesmal die IKK Classic, erst nach der Fünfwochenfrist über einen beantragten neuen Elektrorollstuhl für einen oberschenkelamputierten Mann aus Bayern zu seinen Ungunsten entschieden.

 

Vor dem BSG bekamen die Krankenkassen nun Recht. Ein Antrag auf Kostenübernahme für ein Hilfsmittel durch die Krankenkassen gelte nur dann wegen verpasster Fristen als „fiktiv genehmigt“, wenn das Hilfsmittel das Ziel habe, eine Krankenbehandlung sicherzustellen und dieses damit als „therapeutisch kurativ“ anzusehen ist. Diene das Hilfsmittel dagegen der Vorbeugung einer Behinderung oder deren Ausgleich, müsse die Krankenkasse nicht wegen einer fiktiven Genehmigung für die Kosten aufkommen.

 

Dienen Hilfsmittel dem Behinderungsausgleich?

 

Inwieweit in den entschiedenen Fällen die gewünschten Hilfsmittel dem Behinderungsausgleich dienen, ob diese notwendig und die Krankenkassen überhaupt zuständig sind, müssen nun die Landessozialgerichte erneut prüfen. Sei eine Krankenkasse nicht für die Kostenübernahme eines Hilfsmittels zuständig, müsse sie lediglich den Antrag des Versicherten innerhalb von zwei Wochen an die für die Teilhabeleistungen zuständigen Träger weiterleiten. Dazu zählen etwa die Rentenversicherungsträger oder die Sozialversicherungsträger. Der 1. BSG-Senat hatte am 8. März 2016 die gesetzliche Genehmigungsfiktion der Krankenkassen betont (Az.: B 1 KR 25/15 R) und am 7. November 2017 zudem entschieden, dass die Krankenkassen eine „fiktive Genehmigung“ wegen einer verspäteten Bearbeitung des Antrags des Versicherten später nicht einfach wieder zurücknehmen können (Az.: B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R). Mittellose Versicherte, die nicht sofort nach Fristablauf in Vorleistung gehen können, würden sonst benachteiligt. In den Fällen des 1. BSG-Senats ging es jedoch nicht um Hilfsmittel, sondern um die Kostenübernahme für eine psychotherapeutische Behandlung beziehungsweise für Bauchstraffungs-Operationen. Der 3. BSG-Senat, der nun das einschränkende Urteil gefällt hat, ist zudem für die Versorgung mit Hilfsmitteln durch die Krankenkassen inzwischen alleine zuständig.

 

 

 

Krankenkassen: Was ist eine „fiktive Genehmigung“?

 

Wenn gesetzliche Krankenkassen nicht rechtzeitig und fristgerecht über einen Leistungsantrag entscheiden, gilt dieser als genehmigt. Eine solche „fiktive Genehmigung“ können Kassen später nicht einfach wieder zurücknehmen. Dies würde den gesetzlichen Vorgaben widersprechen und zudem mittellose Versicherte benachteiligen, so das Bundessozialgerichts in einem Urteil vom Herbst 2017. Den gesetzlichen Bestimmungen nach müssen Krankenkassen spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen über den Leistungsantrag eines Versicherten entscheiden. Ist ein Gutachten des Medizinischen Diensts der Krankenkassen (MDK) erforderlich, beträgt die Frist fünf Wochen.

 

 

 

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